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蒙自概況-
索引號000014348/2024-01101
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發(fā)布機(jī)構(gòu)蒙自市醫(yī)療保障局
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文號
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發(fā)布日期2024-04-15
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時效性有效
蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于申請蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)事項的公告
蒙自市轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：
為加強(qiáng)和規(guī)范全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理（以下簡稱“定點管理”）工作，根據(jù)《紅河州醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈紅河州醫(yī)療保障定點管理經(jīng)辦規(guī)程實施細(xì)則（暫行）〉的通知》（紅醫(yī)保發(fā)〔2022〕45號）《紅河州醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈云南省醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南（2023年版）的通知〉的通知》（紅醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕34號）要求，結(jié)合蒙自市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請蒙自市醫(yī)療保障定點管理工作實際情況，現(xiàn)將相關(guān)事項公告如下：
一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請條件
滿足以下定點申請條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向蒙自市醫(yī)療保險中心提交醫(yī)保定點申請，并提交申報材料。
（一）申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍
以下取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)具有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申請醫(yī)保定點。
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院；
2.專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；
4.獨立設(shè)置的急救中心；
5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院；
6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
7.開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務(wù)的醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。
（二）申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備以下基本條件
1.正式運(yùn)營至少3個月；
2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師；
3.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；
4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼。
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出醫(yī)保定點申請，提供以下材料
1.蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表；
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件；
3.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
4.醫(yī)生、護(hù)士、技師等資質(zhì)證明材料；
5.非法人辦理的提供法人委托書。
二、零售藥店申請條件
滿足以下定點申請條件的零售藥店，可向蒙自市醫(yī)療保險中心提交醫(yī)保定點申請。
（一）取得藥品經(jīng)營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫(yī)保定點
1.在注冊地址正式經(jīng)營至少3個月；
2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內(nèi)；
4.按藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范要求，開展藥品分類分區(qū)管理，并對所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識；
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制度；
6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。
（二）零售藥店提出醫(yī)保定點申請，提供以下材料
1.蒙自市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表；
2.《營業(yè)執(zhí)照》《藥品經(jīng)營許可證》（連鎖零售企業(yè)總公司營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證）、企業(yè)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件；
3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動合同復(fù)印件；
4.醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件；
5.非法人辦理的提供法人委托書。
三、材料受理
蒙自市醫(yī)療保險中心受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點申請材料時，對材料齊全的辦理簽收；對資料不全的，當(dāng)場或自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機(jī)構(gòu)補(bǔ)充，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于收到受理結(jié)果告知書后5個工作日內(nèi)提交需補(bǔ)充的材料，逾期不提交的，視為放棄本次申請。
四、不予受理
不予受理情形的核查評估形式以衛(wèi)健、市場監(jiān)管、公安等政府部門信息聯(lián)查為主，結(jié)合實行證明事項告知承諾制開展，其中對告知承諾內(nèi)容應(yīng)通過線上核查、線下核查和公示接受監(jiān)督等方式進(jìn)行核查。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理定點申請
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的；
2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；
3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
（二）零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請
1.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
3.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
4.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除醫(yī)保協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
5.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
6.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
7.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
五、評估組織
評估工作由蒙自市醫(yī)療保障定點管理領(lǐng)導(dǎo)小組組織開展，受理申請材料之日起，評估時間不超過30個工作日，補(bǔ)充材料時間不計入評估期限。
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估內(nèi)容
1.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或診所備案證或軍隊醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證；
2.核查醫(yī)師、護(hù)士、藥學(xué)及醫(yī)技等專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；
3.核查與服務(wù)功能相適應(yīng)的診斷、治療、手術(shù)、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎(chǔ)設(shè)施和儀器設(shè)備；
4.核查與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度，衛(wèi)生健康部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審的結(jié)果；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
7.其他需要評估的相關(guān)內(nèi)容。
（二）零售藥店的評估內(nèi)容
1.核查藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照和法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證；
2.核查執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員資格證書及勞動合同；
3.核查醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同；
4.核查與醫(yī)療保障政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度；
5.核查與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件；
6.核查醫(yī)保藥品標(biāo)識；
7.核查是否屬于評估不合格整改后仍不合格未超過1年的情形；
8.其他需要評估的相關(guān)內(nèi)容。
（三）評估結(jié)果運(yùn)用
評估結(jié)果分為合格、不合格。對于評估合格的，將其納入擬簽訂協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單；對于評估不合格的，當(dāng)場告知其理由，提出整改建議，自結(jié)果告知送達(dá)之日起，整改完成后可再次組織評估，評估仍不合格的，自結(jié)果告知送達(dá)之日起1年內(nèi)不得再次申請。
六、結(jié)果公示
經(jīng)評估合格的，3個工作日內(nèi)會議審議通過的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單在政府門戶網(wǎng)站進(jìn)行公示。公示期為7個工作日，公示期間接到相關(guān)舉報投訴的，認(rèn)真調(diào)查核實，穩(wěn)妥處理。對審議未通過的應(yīng)告知其理由，提出整改建議，整改合格的，及時受理。
七、協(xié)議簽訂
公示期結(jié)束后，無異議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，10個工作日內(nèi)，甲乙雙方在自愿、平等、協(xié)商的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜達(dá)成一致，并簽定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。
八、系統(tǒng)開通
協(xié)議簽訂完成后，根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)完成情況，及時開通醫(yī)保信息系統(tǒng)正常聯(lián)網(wǎng)結(jié)算權(quán)限。
附件：
1.蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表
2.蒙自市醫(yī)療保障定點零售藥店申請表
3.蒙自市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請現(xiàn)場評估核查情況表
4.蒙自市定點零售藥店申請現(xiàn)場評估核查情況表
蒙自市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理領(lǐng)導(dǎo)小組
（蒙自市醫(yī)療保障局代章）
2024年4月15日
附件【附件.docx】
滇公網(wǎng)安備：53250302000199