2020年12月24日09時15分許，在蒙自市雨過鋪街道蒙自市廣源石材有限公司小黑山石灰?guī)r礦廠區(qū)道路上發(fā)生一起裝載機倒車碾壓事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失80.8萬元。

　　事故發(fā)生后，蒙自市人民政府依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的有關(guān)規(guī)定，成立了事故調(diào)查組，對事故展開調(diào)查，并邀請蒙自市檢察院派員參與。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下。

　　一、基本情況

　　（一）建設(shè)方基本情況

　　蒙自市廣源石材有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91532522080426545M，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：蒙自市雨過鋪鎮(zhèn)安南邑村，法人代表：周梅，注冊資本：陸千萬元整，成立時間：2013年10月22日，營業(yè)期限：2013年10月22日至2039年10月22日，經(jīng)營范圍：砂石料銷售；石灰?guī)r開采。

　　礦山名稱：蒙自市雨過鋪鎮(zhèn)安南邑小黑山石灰?guī)r礦，生產(chǎn)規(guī)模：98.80萬噸/年，開采礦種為石灰?guī)r，地址：蒙自市雨過鋪鎮(zhèn)安南邑村，開采方式：露天開采，礦區(qū)面積：0.2093平方公里，采礦證有效期：2020年6月17日至2026年6月17日。

　　蒙自市雨過鋪鎮(zhèn)安南邑小黑山石灰?guī)r礦尚未取得安全生產(chǎn)許可證，蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)所進行的是項目工程前期附屬設(shè)施的建設(shè)。

　　（二）施工方基本情況

　　朱某清（自然人，無任何工程建設(shè)資質(zhì)），性別：男，民族：漢族，出生日期：1978年12月26日，住址：云南省紅河州蒙自市冷泉鎮(zhèn)楚沖村，公民身份號碼：5325**********2413。

　　（三）工程項目基本情況

　　2020年6月1日，蒙自市廣源石材有限公司與朱某清簽訂了工程施工承包合同（朱某清為自然人，無任何工程建設(shè)資質(zhì)），雙方約定承包蒙自市雨過鋪鎮(zhèn)小黑山石場零星工程（含路面硬化、擋墻支砌、廠區(qū)綠化等），項目工期共150天。付款方式：項目工程完工并經(jīng)蒙自市廣源石材有限公司驗收合格后30日內(nèi)結(jié)清。

　　（四）事故車輛基本情況

　　事故車輛類型：裝載機，車輛品牌：山東臨工牌/SDLG，車輛型號：L956F，車輛識別號：VLGL956FPG0600076, 發(fā)動機號：1616C020457，總質(zhì)量：17800kg，整備質(zhì)量：17735 kg，外廓尺寸：8850x3024x3450mm，最高設(shè)計車速：38km/h，車輛制造日期：2016年4月14日。

　　（五）死者基本情況

　　李得牛，性別：女，民族：哈尼族，出生日期：1981年5月1日，住址：云南省紅河州紅河縣洛恩鄉(xiāng)普咪村委會朋普新寨，公民身份號碼：5325**********1841。

　　二、事故概況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　蒙自市廣源石材有限公司實際負責(zé)人陸某沖于2020年12月23日電話通知朱某清，要求其對廠區(qū)內(nèi)新建的水泥道路路面進行清掃。2020年12月24日8時許，朱某清到個舊市大屯街道站工處雇傭了18個臨時工人到蒙自市廣源石材有限公司進行清掃工作。8時30分許，工人到達蒙自市廣源石材有限公司，朱某清將雇傭來的18人分成2個工作組并安排了工作任務(wù)，其中1個工作組11人負責(zé)清掃路面。

　　由于遺落在路面的土夾石經(jīng)過過往車輛的反復(fù)碾壓，導(dǎo)致其粘在路面上難以清理。工作組的女工因為以前認識在蒙自市廣源石材有限公司工作的裝載機駕駛員馬某候，看見其沒有在進行裝料工作，就請馬某候駕駛裝載機幫助清理路面上的黏土。駕駛員馬某候在未請示蒙自市廣源石材有限公司管理人員的情況下，擅自駕駛裝載機幫助朱某清雇傭的工人進行路面土夾石的清理工作。

　　9時15分許，馬某候駕駛裝載機在倒車的過程中，清掃組的工人李得牛突然橫穿路面，導(dǎo)致李得牛被裝載機掛倒并被裝載機左后輪碾壓頭部，在聽到旁邊的工人叫喊后馬某候停車并進行查看，發(fā)現(xiàn)李得牛已仰臥在路面上，頭部變形且鼻子和嘴巴里均往外滲血。

　　（二）事故救援情況及善后情況

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場的工人及馬某候等人將李得牛扶起靠在裝載機上后，反復(fù)大聲呼喊李得牛名字皆無回應(yīng)，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，李得牛已無呼吸。馬某候便打電話告訴現(xiàn)場管理人員周某事故發(fā)生的情況，周某趕來后，立即撥打了公司負責(zé)人陸某沖電話報告相關(guān)情況，并根據(jù)陸某沖指示相繼撥打了報警電話及急救電話。

　　10時許，蒙自市公安局民警到現(xiàn)場進行處置。隨后，蒙自市人民醫(yī)院120急救中心人員趕到現(xiàn)場，經(jīng)過檢查并確認李得牛已經(jīng)死亡。

　　市應(yīng)急管理局接到事故通報后，及時趕到現(xiàn)場對事故相關(guān)情況進行了初步的調(diào)查核實，并向市人民政府、州應(yīng)急局報告了事故發(fā)生的簡要經(jīng)過及傷亡情況。

　　經(jīng)事故各方協(xié)商后達成了賠償協(xié)議：蒙自市廣源石材有限公司賠償李得牛家屬合計80.8萬元，12月29日簽訂協(xié)議并一次性支付了賠償款。現(xiàn)李得牛遺體已火化并運回老家安葬。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故現(xiàn)場位于蒙自市廣源石材有限公司小黑山石灰?guī)r礦廠區(qū)新建道路上。新建道路為呈東西走向，混凝土澆灌的水泥路面，全長600米，寬8.5米，厚0.15米。事故發(fā)生點位于水泥路面的420米拐彎處，距右邊路肩9.8米，距左邊路肩3.8米處有一個不規(guī)則的血印被沙土覆蓋，呈南北向分部，血印長2.2米，寬0.8米。在血印正北方向的路基上，在7米長的范圍內(nèi)有4把鐵鏟、3把鋤頭、2個撮箕、6把掃把呈無序狀分布。

　　三、事故原因和事故性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　李得牛，個人安全意識淡薄，在人機交叉作業(yè)過程中，忽視自身安全和可能造成的機械傷害，橫穿道路并與正在進行作業(yè)的裝載機相撞導(dǎo)致事故的發(fā)生。

　　（二）間接原因

　　1.馬某候，違反工作紀律，在未征得蒙自市廣源石材有限公司管理人員同意的情況下擅自駕駛裝載機進行違章作業(yè)，并實施人機交叉違規(guī)操作，違反相關(guān)安全操作規(guī)程。

　　2.朱某清，作為臨時工人的具體管理負責(zé)人，招人用人不規(guī)范，使用未經(jīng)過嚴格安全教育培訓(xùn)的臨時站工人員，未對現(xiàn)場工人進行有效管理。

　　3.陸某沖，作為蒙自市廣源石材有限公司實際負責(zé)人，未對工程承包方（朱某清）的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并對本單位員工（馬某候）教育管理不到位，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　4.周某，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場安全管理人員，未認真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未督促從業(yè)人員（馬某候）嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　5.普某世，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場安全管理人員，未認真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未督促從業(yè)人員（馬某候）嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，蒙自市廣源石材有限公司“12·24”機械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　（一）免予追究責(zé)任人員

　　李得牛，個人安全意識淡薄，在人機交叉作業(yè)過程中，忽視自身安全和可能造成的機械傷害，橫穿道路并與正在進行作業(yè)的裝載機相撞導(dǎo)致事故的發(fā)生。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

　　（二）對責(zé)任人的處理建議

　　1. 馬某候，違反工作紀律，在未征得蒙自市廣源石材有限公司管理人員同意的情況下擅自駕駛裝載機進行違章作業(yè)，并實施人機交叉違規(guī)操作，違反相關(guān)安全操作規(guī)程。建議由蒙自市廣源石材有限公司按公司內(nèi)部管理規(guī)定進行處理，并將處理結(jié)果報告蒙自市雨過鋪街道辦事處。

　　2.朱某清，作為臨時工人的具體管理負責(zé)人，招人用人不規(guī)范，使用未經(jīng)過嚴格安全教育培訓(xùn)的臨時站工人員，未對現(xiàn)場工人進行有效管理。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予朱某清處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3. 陸某沖，作為蒙自市廣源石材有限公司實際負責(zé)人，未對工程承包方（朱某清）的安全生產(chǎn)工作進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，并對本單位員工（馬某候）教育管理不到位，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予陸某沖處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　4.周某，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場安全管理人員，未認真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未督促從業(yè)人員（馬某候）嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予周某處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　5.普某世，作為蒙自市廣源石材有限公司現(xiàn)場安全管理人員，未認真檢查作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未督促從業(yè)人員（馬某候）嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。建議由蒙自市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，給予普某世處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　五、防范措施

　　（一）朱某清，要進一步牢固樹立“以人為本”的安全理念，加強對工人的安全教育和培訓(xùn)，加強工作現(xiàn)場的監(jiān)督、檢查和管理。

　　（二）蒙自市廣源石材有限公司，對外包工程要認真審核承包單位是否具備相應(yīng)的施工資質(zhì)，要加強對工程承包單位安全工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；要加強對公司內(nèi)部人員的管理和安全教育，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，預(yù)防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　（三）負有安全監(jiān)管職能的部門要加強聯(lián)動和協(xié)作，認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，全面排查本市非煤礦山企業(yè)，切實加強行業(yè)安全監(jiān)管，指導(dǎo)、督促相關(guān)單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

　　（四）蒙自市雨過鋪街道辦事處根據(jù)屬地管理職責(zé)，加強轄區(qū)內(nèi)各類項目的施工安全管理 ，組織開展經(jīng)常性的安全檢查督查，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，嚴防各類事故發(fā)生。

　　                                   蒙自市應(yīng)急管理局

　　                                    2021年5月11日