2021年5月22日17時35分許，重慶金琦建筑勞務有限公司鳳凰城項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失112.36萬元。

　　事故發(fā)生后，蒙自市人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，成立了事故調查組，對事故展開調查，并邀請市紀委監(jiān)委派員參與。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證等工作，查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和事故防范措施。現(xiàn)將事故調查情況報告如下。

　　一、基本情況

　　（一）工程項目基本情況

　　鳳凰城項目位于蒙自市銀河路與龍井路交叉口，發(fā)生事故的標段為鳳凰城一期3、5號樓及配套地下車庫項目，該項目于2018年8月31日取得建筑工程施工許可證（證號：5325032018112901010110）。由紅河州林云投資有限公司開發(fā)，重慶建工住宅建設有限公司承建，云南省紅河州工程建設監(jiān)理有限公司負責監(jiān)理，重慶金琦建筑勞務有限公司負責工程施工，目前共2幢樓房及部分地下室建設項目，工程規(guī)模為43884.26平方米，工程造價為6583萬元，開工時間從2019年4月15日至今。事故發(fā)生在3號樓且已經封頂，處于室內砌筑階段。

　　（二）建設單位基本情況

　　紅河州林云投資有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91532500676557212L，類型：有限責任公司（自然人獨資），住所：蒙自市馬蘭小區(qū)崇文街，法定代表人：劉暉，成立日期：2008年05月29日，營業(yè)期限：2008年05月29日至2038年05月28日，經營范圍：房地產開發(fā)投資、經營；貨物進出口；建筑材料，建筑裝飾材料的銷售（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　（三）承建單位基本情況

　　重慶建工住宅建設有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915000002028009114，類型：有限責任公司，住所：重慶市渝中區(qū)桂花園43號，法定代表人：張純潔，成立日期：1981年10月1日，營業(yè)期限：1981年11月1日至永久，經營范圍：一般項目，建筑工程施工總承包壹級，市政公用工程施工總承包壹級，鋼結構工程專業(yè)承包壹級，建筑機電安裝工程專業(yè)承包壹級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包壹級，起重設備安裝工程專業(yè)承包壹級，消防設施工程專業(yè)承包壹級，古建筑工程專業(yè)承包貳級，模板腳手架專業(yè)承包不分等級，防雷工程專業(yè)施工乙級，銷售鋼材、五金、建筑及裝飾材料（不含化學危險品）、化工產品（不含化學危險品）、陶瓷制品，建筑材料、建筑設備、起重設備租賃，場地及房屋租賃，普通貨運，地質災害治理工程施工甲級，城市園林綠化施工（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。

　　（四）施工單位基本情況

　　重慶金琦建筑勞務有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150010106739807144U，類型：有限責任公司，住所：重慶市沙坪壩區(qū)渝碚路212-1-10號，法定代表人：宋靜波，成立日期：2002年06月05日，營業(yè)期限：2002年06月05日至永久，日經營范圍：許可項目，城市建筑垃圾處置（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）；一般項目，建筑勞務分包（壹級）（憑相關資質證書執(zhí)業(yè)）（除依法須經批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經營活動）。

　　（五）工程監(jiān)理單位基本情況

　　云南省紅河州工程建設監(jiān)理有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：915325002178709470，法定代表人：李新民，成立日期：1996年10月31日，營業(yè)期限：1996年10月31日至2036年10月30日，資質證書編號：E253002960-4/4，資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級。

　　（六）合同簽訂及培訓情況

　　2018年9月，重慶建工住宅建設有限公司與紅河州林云投資有限公司簽訂《鳳凰城一期3、5號樓及配套地下車庫工程施工合同》，紅河州林云投資有限公司將建設工程發(fā)包給重慶建工住宅建設有限公司，工程承包范圍為：設計施工圖所含的土建、水電、防水、外墻漆工程、土石方工程等；工程期限擬從2018年10月至2020年3月竣工完成。合同第6.1.1條約定：合同履行期間，合同當事人均應遵守國家和工程所在地有關安全生產的要求，合同當事人有特別要求的，應在專用合同條款中明確施工項目安全生產標準化達標目標及相應事項。承包人有權拒絕發(fā)包人及監(jiān)理人強令承包人違章作業(yè)、冒險施工的任何指示。合同第6.1.1條約定：承包人應當按照有關規(guī)定編制安全技術措施或者專項施工方案，建立安全生產責任制度、治安保衛(wèi)制度及安全生產教育培訓制度，并按安全生產法律規(guī)定及合同約定履行安全職責，如實編制工程安全生產的有關記錄，接受發(fā)包人、監(jiān)理人及政府安全監(jiān)督部門的檢查與監(jiān)督。

　　2018年12月，紅河州林云投資有限公司與云南省紅河州工程建設監(jiān)理有限公司簽訂《鳳凰城項目建設工程委托監(jiān)理合同》。合同第四條約定：監(jiān)理范圍和監(jiān)理工作主要是對地基與基礎、主體結構、建筑裝飾、建筑屋面、建筑排水等與工程有關的一切工程施工階段的工程質量、進度、投資及安全生產進行監(jiān)理，協(xié)調有關工作關系。

　　2019年4月19日，重慶建工住宅建設有限公司與重慶金琦建筑勞務有限公司簽訂《鳳凰城一期3、5號樓、二期6號樓及配套地下車庫工程勞務分包合同》，總工期：于2019年4月22日開工，完工時間視建設單位資金情況決定。經調查，重慶金琦建筑勞務有限公司承接本項目勞務合同范圍內的相關工作（含所有安全防護工作），并提供相應勞務工人，勞務工人的工資、管理、保險、崗位安全生產培訓教育、日常工作安排均由重慶金琦建筑勞務有限公司負責，同時，根據(jù)重慶建工住宅建設有限公司與重慶金琦建筑勞務有限公司簽訂的《安全生產管理協(xié)議》，施工現(xiàn)場所有安全責任均由重慶金琦建筑勞務有限公司全部承擔。

　　2021年4月26日，李某某與重慶金琦建筑勞務有限公司簽訂《勞務合同書》，崗位為雜工，主要是配合馬羊衣才（砌筑工人）進行砌筑作業(yè)時就近轉運砂灰。死者上崗前已接受重慶金琦建筑勞務有限公司的安全生產三級培訓教育。

　　（七）事故死亡人員情況

　　李某某，女，1984年6月8日出生，身份證號碼：5325**********24，住址：云南省紅河哈尼族彝族自治州金平苗族瑤族傣族自治縣老集寨鄉(xiāng)金竹寨村。

　　二、事故發(fā)生經過和事故救援情況

　　（一）事故發(fā)生經過

　　2021年5月22日7時許，工人馬羊衣才、李某某、馬作衣黑和陳衣們共4人到蒙自市銀河路與龍井路鳳凰城項目工地3號樓13層施工。四人按照家庭關系分成兩個工作組，馬羊衣才和李某某負責煙道井位置的砌筑作業(yè)。

　　馬羊衣才和李某某在3號樓13層煙道井位置進行砌筑作業(yè)。17時20分許，馬羊衣才去喝水后回到作業(yè)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)李某某不在作業(yè)現(xiàn)場，于是打李某某的電話，電話無人接聽，馬羊衣才便下樓尋找，在3號樓3層煙道井位置發(fā)現(xiàn)李某某俯臥在煙道井蓋板上，頭部向外流血。

　　（二）應急救援及善后處置情況

　　17時30分許，馬羊衣才打電話通知馬作衣黑和陳衣們夫妻，馬作衣黑和陳衣們夫妻兩人立即趕到3層，發(fā)現(xiàn)馬羊衣才蹲在煙道井旁邊的過道上流淚，李某某俯臥在煙道井蓋板上已沒有動靜。馬作衣黑打電話通知了馬羊衣才的堂弟，由馬羊衣才的堂弟撥打了報警電話。

　　接到事故報告后，施工項目部及重慶金琦建筑勞務有限公司管理人員趕到現(xiàn)場，隨即撥打了120急救電話，市公安局民警和120急救中心工作人員相繼到達現(xiàn)場，醫(yī)生對李某某進行檢查后，確認李某某已死亡。施工項目部及時向建設主管部門進行報告。

　　市應急管理局接到事故通報后，及時趕到現(xiàn)場對事故相關情況進行了初步的調查核實，并向市人民政府、州應急局報告了事故發(fā)生的簡要經過及傷亡情況。由于重慶金琦建筑勞務有限公司及時啟動應急預案，快速與死者家屬協(xié)商并達成了賠償協(xié)議，穩(wěn)定了死者家屬情緒，善后事宜得到妥善解決；積極配合調查組的事故調查工作，快速查清了事故發(fā)生的經過和原因，認定了事故性質和責任。

　　（三）事故現(xiàn)場勘查情況

　　事故現(xiàn)場位于蒙自市銀河路與龍井路鳳凰城項目工地3號樓3層煙道井口施工間，地面為混凝土澆灌，施工間呈長方形，長2.5米，寬2.3米，高2.06米。煙道井口位于施工間的左下角位置，為長1.2米，寬0.9米長方形的洞口，上覆一塊長1.3米，寬1米長方形木質蓋板。蓋板上有3根木條、1雙膠鞋和1只藍色橡膠手套呈無序狀分布，在沿煙道井口外延有一圈紅色油漆噴涂；煙道井口施工間的過道上有一塊長1.3米，寬1米的長方形木質層板，在位于右側長邊0.64米，右側短邊0.45米處有一道長0.15米的不規(guī)則縫隙。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質

　　（一）直接原因

　　李某某安全意識淡薄，違規(guī)將煙道井口防護蓋板拆除，導致李某某在作業(yè)過程中不慎從13層煙道井口墜落至3層煙道井口蓋板上死亡。

　　（二）間接原因

　　1.重慶金琦勞務有限公司，一是未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患;二是在接到重慶建工住宅建設有限公司安全隱患整改通知后，未對3號樓煙道井口存在安全隱患的情況進行及時整改，現(xiàn)場安全檢查力度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)砌筑工人違章冒險作業(yè)行為，未及時消除生產安全事故隱患；三是現(xiàn)場未配備管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進行旁站監(jiān)督。

　　2.云南省紅河州工程建設監(jiān)理有限責任公司對該項目施工組織設計、工程專項施工方案審核把關不嚴，審批程序不嚴謹。

　　（三）事故性質

　　經調查認定，重慶金琦勞務有限公司鳳凰城項目“5·22”高處墜落一般事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　（一）免予追究責任人員

　　李某某，在配合馬羊衣才砌筑作業(yè)時，安全意識淡薄，違規(guī)將洞口防護蓋板拆除，導致李某某在作業(yè)過程中不慎從13層煙道井口墜落至3層煙道井口蓋板上死亡，對本次事故負有主要責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

　　（二）對責任人及相關單位的處理建議

　　1.重慶金琦勞務有限公司，一是未認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時排查生產安全事故隱患；二是在接到重慶建工住宅建設有限公司安全隱患整改通知后，未對3號樓煙道井口存在安全隱患的情況進行及時整改，現(xiàn)場安全檢查力度不夠，未及時發(fā)現(xiàn)砌筑工人違章冒險作業(yè)行為，未及時消除生產安全事故隱患；三是現(xiàn)場未配備管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進行旁站監(jiān)督。建議由蒙自市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，處罰款21萬元的行政處罰。

　　2.郭某，作為重慶金琦勞務有限公司鳳凰城項目主要負責人，未認真督促、檢查本項目的安全生產工作，對事故發(fā)生負有管理責任。建議由蒙自市應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規(guī)定，處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

　　3.吳某豪，作為項目安全管理人員，未督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未及時消除生產安全事故隱患。建議由重慶金琦勞務有限公司按公司內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局。

　　4.張某品，作為項目施工管理人員，未認真檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未對現(xiàn)場工人進行有效管理。建議由重慶金琦勞務有限公司按公司內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局。

　　5.郭某云，作為項目施工管理人員，未認真檢查施工現(xiàn)場的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未對現(xiàn)場工人進行有效管理。建議由重慶金琦勞務有限公司按公司內部管理規(guī)定進行處理，并將處理結果報告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局。

　　6.師某，作為項目總監(jiān)理工程師，未認真審批項目施工組織設計、工程專項施工方案，審批程序不嚴謹，建議由蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局按照《危險性較大的分部分項工程安全管理規(guī)定》進行處理，并將處理情況報送市應急管理局。

　　五、防范措施

　　（一）重慶金琦勞務有限公司要認真吸取事故教訓，進一步牢固樹立“以人為本”的安全理念，嚴格遵守安全生產法律、法規(guī)的規(guī)定，保證建設工程安全生產，依法承擔建設工程安全生產責任。一是認真檢查本單位的安全生產狀況，及時排查生產安全事故隱患;二是加強現(xiàn)場安全檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)工人違章冒險作業(yè)行為；三是配備現(xiàn)場管理人員對現(xiàn)場施工作業(yè)進行旁站監(jiān)督。落實企業(yè)安全生產主體責任，及時糾正和解決違規(guī)違章情況，并將整改情況報告蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局。

　　（二）云南省紅河州工程建設監(jiān)理有限責任公司要加強對項目施工組織設計、專項施工方案的審查力度，完善審批程序，加強施工現(xiàn)場安全巡視檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促施工單位落實整改，落實安全監(jiān)理責任。

　　（三）蒙自市住房和城鄉(xiāng)建設局要認真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，全面排查本市建筑施工單位，切實加強行業(yè)安全監(jiān)管，指導、督促相關企業(yè)落實安全生產主體責任，加強對建筑施工項目的安全生產監(jiān)督管理，治理糾正和解決違規(guī)違章問題。

　　（四）蒙自市文瀾街道要認真履行地方政府屬地監(jiān)管的責任，加強轄區(qū)內各類項目的施工安全管理，要組織開展經常性的安全檢查督查，及時消除生產安全事故隱患，嚴防各類事故發(fā)生。

　　                              蒙自市應急管理局

　　                               2021年9月27日